Alcoholgebruik bij borstvoeding schaadt cognitieve vaardigheden bij kinderen. Roken doet dat niet.

Kinderen van wie de moeders alcohol consumeerden tijdens de lactatie hebben een grotere kans op “dosisafhankelijke verminderingen in het abstract redeneren op de leeftijd van 6 tot 7 jaar”, maar dat effect neemt wel af op de leeftijd van 8 tot 11 jaar, zo blijkt uit een studie die pas in Pediatrics verscheen.

Bovendien lijken de traditionele methoden die vrouwen gebruiken om de hoeveelheid alcohol in hun moedermelk na het drinken van alcohol te verminderen, op zijn best ondoeltreffend of onvoorspelbaar.

“Alcohol gaat snel over in moedermelk, in concentraties die vergelijkbaar zijn met de alcoholconcentratie in het moederbloed en vermindert de melkproductie. Hoewel het drinken van alcohol onmiddellijk na het voeden de blootstelling aan ethanol tot een minimum beperkt, gebruiken niet alle vrouwen deze techniek, en dergelijk voedingsgedrag kan gevolgen hebben”, schrijven de onderzoekers. Roken tijdens het geven van borstvoeding was niet gekoppeld aan een uitkomstvariabele inzake cognitie.

Pompen en dumpen, een gangbare praktijk waarbij vrouwen moedermelk korte tijd na alcoholconsumptie oppompen en weggooien, vermindert de ethanolconcentratie in moedermelk niet, omdat de concentratie in moedermelk hoog zal blijven zolang er alcohol in het bloed van de moeder aanwezig is, leggen de auteurs uit. Louisa Gibson en Melanie Porter van de Macquarie Universiteit, Sydney, Australië, publiceerden hun bevindingen online 30 Juli in de Pediatrics.

De onderzoekers analyseerden gegevens van Growing Up in Australië: een longitudinale studie van Australische kinderen. De studie omvat 5.107 zuigelingen die om de 2 jaar worden gescreend. De onderzoekers gebruikten multivariabele lineaire regressieanalyses om de associaties tussen alcoholconsumptie en roken door moeders die borstvoeding geven en de scores van nakomelingen te bestuderen op drie maten (Matrix Reasoning, Peabody Picture Vocabulary Test-Third Edition, en Who Are I?) in de tijd.

Borstgevoede baby’s van wie de moeder alcohol consumeerde, hadden eerder een lagere Matrix Redeneringsscore op 6-7 jaar (B coëfficiënt [B], -0,11; 95% betrouwbaarheidsinterval [CI], -0,18 tot -0,04; P = .01).

Deze corelatie was afwezig bij degenen die nog nooit borstvoeding had gegeven (B, -0.02; 95% CI, -0.20 tot 0.17; P = .87).

Deze bevinding suggereert dat “blootstelling aan alcohol via moedermelk verantwoordelijk was voor de bevindingen. Wat echter moeilijker is vast te stellen en te kwantificeren zijn de potentiële gevolgen van andere milieu en genetische risico’s die tot resultaten zoals deze kunnen leiden ,” schrijft Lauren M. Jansson, van Johns Hopkins Universiteit, Baltimore, Maryland, in een commentaar. “De bevinding is niet verrassend als we kijken naar de mogelijke farmacokinetische basis en de bekende schadelijke effecten van alcohol op zich ontwikkelende hersenen,” vervolgt Jansson. “Alcoholconcentraties in moedermelk lijken binnen 30 tot 60 minuten na inname op die in het bloed van de moeder; de hoeveelheid alcohol in moedermelk is ∼% tot 6% van de gewogen moederdosis, en pasgeborenen metaboliseren alcohol met ongeveer de helft van het percentage volwassenen.”

Pediatrics. Published online July 30, 2018. http://pediatrics.aappublications.org/content/142/2/e20174266

Marc van Impe

Bron: MediQuality

Advertenties

400.000 biomedische wetenschappers lijden aan psychische stoornis

Honderden Nederlandse academici hebben de laatste jaren wetenschappelijke artikelen gepubliceerd in bekende neptijdschriften. In Duitsland gaat om vijfduizend vaak gereputeerde onderzoekers. Wereldwijd gaat het om 400.000 wetenschappers en hun publicaties.

De resultaten worden de komende dagen gepubliceerd in De Volkskrant, De Tijd, Die Süddeutsche Zeitung Magazin , The New Yorker, Le Monde, The Indian Express en het Koreaanse Newstapa. Belgische cijfers zijn nog niet bekend , maar ook hier zou het om honderden auteurs in Noord en Zuid gaan, aldus de journalisten van het International Consortium of Investigative Journalists . De Amsterdamse psychiater Joeri Tijdink onderzoekt persoonlijkheidskenmerken van wetenschappers en publiceerde een jaar geleden een eerste verslag.

Amsterdamse onderzoekers beschrijven een nieuw psychiatrisch syndroom dat voorkomt onder wetenschappers: Publiphilia impact factorius. De eerste auteur Joeri Tijdink, psychiater en onderzoeker aan de VU, Amsterdam licht het toe. In academische kringen geldt de regel dat het niet gaat om wat je publiceert maar waar je publiceert, zegt Tijdink. Tijdink bestudeert de link tussen gedrag van wetenschappers en hun persoonlijkheidskenmerken. In een artikel dat onlangs op de website van het wetenschapstijdschrift PeerJ verscheen, introduceert hij samen met collega’s het syndroom Publiphilia impactfactorius: een obsessie met het publiceren van onderzoeksresultaten in hoog aangeschreven tijdschriften zoals Nature, Cell en Science. Tijdink suggereert zelfs het syndroom op te nemen in het psychiatriehandboek. (https://peerj.com/preprints/3347/).

Tijdink onderzocht of specifieke clusters van persoonlijkheidskenmerken typerend zijn voor biomedische wetenschappers. Dit kan van bijzonder belang zijn omdat persoonlijkheidskenmerken hun invloed hebben op het gedrag van het individu. Slordige wetenschap of zelfs wetenschappelijk wangedrag kan dan ook worden gekoppeld aan specifieke clusters van persoonlijkheidskenmerken. Daartoe ontwierp hij een transversaal onderzoek met clusteranalyse van persoonlijkheidskenmerken onder een gelaagde steekproef van zo’n 820 Nederlandse biomedische wetenschappers die werkzaam zijn in academische medische centra. 537 actieve biomedische wetenschappers voltooiden een Web-based onderzoek (responspercentage 65%). Voor de psychiaters onder u: de onderzoekers maakten gebruik van de NEO-BIG5, de Rosenberg Self Esteem Test, de Achievement Motivation Inventory en de Dark Triad (narcistische, machiavellistische en psychopathische persoonlijkheidskenmerken) als gevalideerde vragenlijsten. Ze lieten deze wetenschappers invullen of ze 22 vormen van wetenschappelijk wangedrag vertoonden, zoals plagiaat, het mooier maken van resultaten en het weglaten van onwelgevallige resultaten. Ook namen ze persoonlijkheidsvragenlijsten af, waarmee ze hun zelfvertrouwen en stressgevoeligheid bepaalden en in hoeverre ze narcistische, psychopathische en machiavellistische eigenschappen vertoonden.

“‘De deelnemers gaven aan in welke mate ze het eens waren met stellingen zoals ‘het is onverstandig om al je geheimen te vertellen’, ‘het is beter eerlijk te zijn dan succesvol’ en ‘het klopt dat ik gemeen kan zijn’. ‘Met name machiavellistische trekken blijken samen te gaan met wangedrag. Narcistische trekken zijn sterker bij wetenschappers met een hogere rang.

Clusteranalyse onthulde het bestaan van drie even grote persoonlijkheidsclusters onder biomedische wetenschappers: de perfectionisten: ambitieus, stressgevoelig en zelfbewust. De ideale schoonzonen (of -dochters), die meer easy going zijn, en wat de onderzoekers de sneaky grandiose noemen, die relatief het hoogst scoren op narcisme, machiavellisme en psychopathie. De perfectionisten zijn het jongst en komen weinig voor in de hogere academische rangen. De ideale schoonzonen en -dochters komen verder, omdat ze minder last hebben van publicatiedruk. De sneaky grandiose zijn vaker man en staan het hoogst in de rangorde. Zij zijn het meest geneigd tot wetenschappelijk wangedrag. De sneaky grandiose zijn veelal (mannelijke) groepsleiders. Omdat zij bovendien meer geneigd zijn de vragenlijst oneerlijk in te vullen, zou hun aandeel nog hoger kunnen zijn.

Deze bevindingen suggereren dat de stiekeme grandioze biomedische wetenschappers een relatief hoge neiging hebben tot wangedrag en dus lijden aan een psychiatrische aandoening die gekenmerkt wordt door pathologische drang tot publiceren en geciteerd worden. Tijdink e.a. stellen daarom voor om dit syndroom ‘Publiphilia Impactfactorius’ (PI) te noemen, en ze stellen voor om deze aandoening te overwegen in de nieuwe versies van DSM5 en ICD-10. Vroege identificatie en intensieve behandeling of, als alternatief, uitzetting en annihilatie van collega’s die lijden aan PI zijn de enige manier om verdere accumulatie van onderzoeksrommel te voorkomen.

Overigens gelooft Tijdink nog steeds dat de grote meerderheid van de wetenschappers integere, goede mensen zijn, maar er is een klein clubje wetenschappers dat het niet zo nauw neemt met de waarden en wel de goede posities krijgt. “Ik heb om me heen gezien dat ze er alles aan doen om dat te bereiken. Ze zijn bepalend voor de cultuur.”

Marc van Impe

Bron: MediQuality

Esthetische chirurgie aan de schandpaal: er bestaat niet zoiets als een normale vagina

Uiteraard zijn artsen gekant tegen vrouwelijke besnijdenis. Maar nogal wat esthetisch chirurgen, ook in de Westerse wereld, promoten wel een gelijkaardige vorm van vrouwenverminking want dit leidt tot groot gewin. En niet zelden tot frustratie bij de patiënt. Ook in ons land. Zwitserse wetenschappers nagelen de esthetisch chirurgen die zich daaraan bezondigen aan de schandpaal.

Er bestaat niet zoiets als een ‘normale’ vagina, zo concluderen wetenschappers in de grootste vulva-studie ooit. De onheilspellende toename van jonge vrouwen die geopereerd willen worden om hun geslachtsdelen bij te knippen zette de Zwitserse onderzoekers van, het Luzern Kantonziekenhuis ertoe de vulvas van 650 blanke vrouwen tussen de 15 en 84 jaar op te meten. De metingen van de binnen- en buitenste schaamlippen, clitoris, vaginale opening en perineum varieerden zo sterk dat ze zelfs geen ‘gemiddelde’ afmeting konden bieden voor een ‘normale’ vulva. De nieuwe studie van het Luzerner Kantonziekenhuis in Zwitserland, die eerder vorige week verscheen, vond de gemiddelde lengte van de binnenste schaamlippen 43 millimeter. De cohort varieerde echter van vijf tot 100 millimeter. De gemiddelde lengte van de buitenste schaamlippen was 80 millimeter, maar de resultaten varieerden van 12 tot 180. De gemiddelde clitorismeting was vijf millimeter breed, maar dat was tussen één millimeter en 22 millimeter. Voor clitorislengtes vonden ze het gemiddelde op zeven millimeter, maar de resultaten varieerden van 0,5 millimeter tot 34. Labiaplastie kan ernstige gevolgen hebben, ook voor de komende generaties zeggen de onderzoekers.

De grootte en afmetingen van vulvas variëren zo sterk dat de huidige trend om de vagina van een vrouw chirurgisch te ‘perfectioneren’ weinig zin heeft, waarschuwen gynaecologen. Zij noemen deze vorm van esthetische chirurgie oplichterij en een schande voor het medisch bedrijf. Ze zijn het eens met de beslissing van de verzekeringsmaatschappijen om deze cosmetische ingrepen alleen te vergoeden als er een medische reden voor is. Bovendien is er een ernstige medische keerzijde aan alle chirurgie, van pijn aan littekens tot zenuwschade.

Het aantal vrouwen dat operaties krijgt om hun vagina’s te vernauwen en te zelf weg te stoppen is de laatste jaren explosief gestegen. Op het buitenste deel van de vagina wordt een labiaplastie uitgevoerd, waarbij overtollig weefsel wordt bewerkt en verwijderd en de schaamlippen worden uitgevlakt. Sommige artsen verwijderen overtollig weefsel rond de clitoris (zogenaamde prepuce reduction), hoewel de meesten dit vermijden vanwege het risico van zenuwbeschadiging. Labiaplastie ontstond in de jaren 1960 als een vervolgprocedure op vaginaplastie, die gebruikt om de vaginawand na seksuele bevalling of seksueel geweld te herstructureren. Een recent proefonderzoek in Australië heeft uitgewezen dat een kwart van de labiaplasties wordt uitgevoerd op vrouwen tussen de vijf en vijfentwintig jaar – een trend die gynaecologen en plastisch chirurgen ook in de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk zien en zelfs via advertenties op het Google promoten. Onderzoek om deze trend te doorgronden toont aan dat pornografische beelden – van ‘minimalistische’ vulvas – en gefotoshopte social media posts de meest waarschijnlijke drijfveren zijn. Veel gynaecologen waarschuwen dat deze misvatting veel verder reikt dan de geseksualiseerde inhoud. Zelfs medische handboeken geven vaak een verkeerde voorstelling van vagina’s met cartoonachtige diagrammen van een vrouwelijke anatomie die er niet uitzien als het echte ding.

Uit een eerder dit jaar gepubliceerd onderzoek van de Universiteit van Calgary blijkt dat vrouwen of meisjes die labiaplastie overwegen voor puur esthetische doeleinden er meestal niet mee doorgaan nadat ze de verzekering hebben gekregen dat ze normaal zijn. Experts zeggen dat deze nieuwe Zwitserse studie, hoewel het ontbreekt aan raciale diversiteit, een mijlpaal is en een referentiepunt voor gynaecologen wereldwijd, kennis die ze moeten delen met patiënten die zich zorgen maken over hun uiterlijk.

Marc van Impe

https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/1471-0528.15387?af=R

Bron: MediQuality

 

Er is een medicijn tegen een zeldzame ziekte, maar u kan het niet voorschrijven

De DGEC neemt nogal wat artsen in de tang als ze bij een aandoening geneesmiddelen voorschrijven die volgens de farmacopee eigenlijk voor een ziekte bestemd zijn. Dat oneigenlijk voorschrijven gebeurt vaak omdat de behandelende arts zijn denkraam verder openzet dan de doorsnee controleur Bangeman.

En dan is de boot aan. Dit geldt als een hoofdzonde en niet zelden wordt de arts door de vierschaar van het Riziv veroordeeld tot integrale terugbetaling van de voorgeschreven medicatie plus een boete daarop die kan oplopen tot 200%. Draconische effecten heeft dat als het gaat om medicatie zoals bijvoorbeeld gammaglobuline die volgens het boekje en de wet van 16 oktober 2003 onder meer enkel mag voorgeschreven worden aan patiënten die lijden aan hypogammaglobulinemie die tot gevolg moet hebben gehad dat ernstige recidiverende of chronische bacteriële infecties zijn opgetreden waarvoor een herhaalde antibioticatherapie noodzakelijk was.

Simpel zegt u? Niet als u zoals inspecteur Bangeman bepaalde chronische bacteriële infecties uitsluit. Alle infecties zijn gelijk, maar sommige zijn gelijker. Ooit stelde de auditeur van het Riziv de vierschaar de vraag wat dat zou worden als medicijnen zomaar oneigenlijk zouden worden voorgeschreven?

Historische kennis is niet de sterkste kant van inspecteur Bangeman. Wat hebben Viagra, Duloxetine, Avastin, Lanvis, Disulfiram en Softenon met elkaar gemeen? Het zijn stuk voor stuk oude medicijnen die een nieuw gebruik gekregen hebben. Viagra werd ontwikkeld als medicijn tegen angina pectoris en is nu de standaardbehandeling voor erectiele stoornissen. Duloxetine was ooit een antidepressivum en werkt nu tegen incontinentie. Vastin bedoeld tegen darmkanker, werkt nu tegen ouderdomsblindheid. Lanvis , een middel tegen leukemie, werkt bij prikkelbare darmsyndroom. Disulfiram werkt tegen alcoholverslaving maar ook tegen darmkanker.En het beruchte Thalidomide wordt nu gebruikt tegen beenmergkanker.

Zodra zo’n toepassing proefondervindelijk is bewezen, moet voor het medicijn idealiter een tweede registratie worden aangevraagd, voor de nieuwe ziekte, zodat artsen het daarna probleemloos kunnen voorschrijven. Dat vergeet de streng toeziende overheid wel eens want betekent meer-uitgaven die een gat kunnen slaan in de nu al wankele begroting. Soms heeft dat dramatische gevolgen. Zoals het eerder genoemde gammaglobuline dat nogal wat CVSQ/ME-patiënten behoorlijk opknapt maar hen ontzegd wordt.

Of neem nu etidronaat, het geneesmiddel dat PXE-patiënten zo goed helpt. PXE staat voor Pseudo Xanthoma Elasticum. Het is een erfelijke ziekte waarbij er verkalkingen ontstaan in diverse bindweefsels door een defect in het gen ABCC6. Door dit gendefect kan een bepaalde stof vanuit de lever niet goed getransporteerd worden naar de bloedbaan. Elastische weefsels in huid, ogen en bloedvaten zijn erg gevoelig voor de versnelde verkalkingen die optreden. De ernst verschilt per patiënt. Omdat de aandoening zeldzaam is, wordt PXE vaak niet herkend. Men schat dat in ons land een kleine 300 patiënten lijden aan deze ziekte. Etirdronaat is voor hen een wondermiddel. Behalve dan dat het medicijn niet langer in het repertorium staat.

PXE, pseudo xanthoma elasticum veroorzaakt verkalking in de huid, de ogen en de bloedvaten. Van PXE had mijn huisarts nog nooit gehoord. Logisch, het is een van de naar schatting zevenduizend weesziekten, aandoeningen die zo zeldzaam zijn dat ze minder dan 1 op de 2.000 mensen treffen. Net als bij de meeste andere weesziekten geldt ook hier: weinig kennis bij artsen, geen belangstelling van de farmaceutische industrie, nauwelijks wetenschappelijk onderzoek. En dus geen oplossing.

Anders dan bij klassieke aderverkalking (waar plaques in de binnenste laag van de bloedvaten verkalken) is bij PXE sprake van verkalking van de middelste laag. De oorzaak is pyrofosfaat. In ons lichaam vindt voortdurend verkalking plaats, calcium en fosfaat worden opgenomen uit voedsel en slaan neer in de botten, die daardoor hun stevigheid behouden. Maar die verkalking moet alleen in de botten plaatsvinden en niet elders. Om dat te reguleren heeft het lichaam een complex systeem van versnellers en remmers. Pyrofosfaat is de belangrijkste remmer.

Als die stof ontbreekt, vindt ook verkalking plaats op ongewenste plekken, in de vaten en de ogen bijvoorbeeld. PXE-patiënten maken door een genetisch defect nauwelijks pyrofosfaat aan. Daardoor worden de bloedvaten stijf, wat ook gebeurt bij ouderen, of bij diabetespatiënten. Het is dus de moeite waard om uit te zoeken of etidronaat, het oude middel tegen botontkalking, ook bij hen werkt. Want wat het risico is van verslechterende bloedvaten kan geen arts voorspellen.

En toch, zes maanden geleden, was er ineens perspectief. Op een zaterdag in november presenteerde arts-onderzoeker Guido Kranenburg van het UMC Utrecht op de landelijke patiëntenbijeenkomst de resultaten van zijn promotieonderzoek naar het effect van een medicijn: etidronaat, een veertig jaar oud medicijn tegen botontkalking blijkt tegen PXE, die andere aandoening. Het middel tegen botontkalking remt bij hen de achteruitgang van de ogen en de vaatverkalking. Onderzoeksleider Wilko Spiering, internist en vasculair geneeskundige in het UMC Utrecht, is nog een beetje voorzichtig, maar toch kan hij in zijn werkkamer zijn enthousiasme niet onderdrukken.

‘Ik durf te zeggen dat we hier een geneesmiddel te pakken hebben.’ Van het effect van het medicijn stonden de artsen versteld: de aantasting van de ogen en de vaatverkalking kwamen tot stilstand. Bij de 36 patiënten die het medicijn kregen, nam de verkalking in een jaar met 4 procent af; bij de groep die de placebo slikte, steeg die met 8 procent. Problemen door de vorming van nieuwe bloedvaten in de ogen kwamen in de placebogroep bij negen patiënten voor, in de medicijngroep slechts een keer. Eind vorig jaar publiceerden de Utrechtse onderzoekers hun bevindingen in het Journal of the American College of Cardiology. Etidronaat, commerciële naam Osteodidronel , werkt.

Maar de enthousiaste patiënten kreeg al snel een teleurstelling voor de kiezen. Want het medicijn dat PXE-patiënten nieuwe hoop geeft, is door de fabrikant van de markt gehaald. Er viel niks meer mee te verdienen, er zijn intussen tal van andere, betere middelen tegen botontkalking. Dus nu zit iedereen naar elkaar te kijken. Terwijl dat medicijn per patiënt hooguit een paar honderd euro per jaar kost. Er is een opening: het medicijn wordt nog geproduceerd in Griekenland, maar de Griekse overheid verbiedt de verkoop van medicijnen aan het buitenland. Sterker nog: etidronaat werd de afgelopen jaren wereldwijd al voorgeschreven aan heel veel patiënten met broze botten, en veilig bevonden.

Bij het Riziv valt men uit de lucht. Men verwijst ons naar het CTG. Daar wordt de telefoon niet opgenomen. Misschien waren we te vroeg op de ochtend. Maar de minister die zo proactief is? Te midden van de groeiende stroom extreem dure medicijnen die de zorg onbetaalbaar dreigen te maken, is het medicijn dat deze patiënten zich wensen een bagatel. Een medicijn dat veilig is, weinig kost en werkt tegen een ernstige ziekte. Mijn vraag: ‘Dit moet toch te regelen zijn?’

Marc van Impe

Bron: MediQuality

Magistrale bereiding in strijd tegen dure weesgeneesmiddelen

In Nederland lobbyt een coalitie van zorgverzekeraars, artsen en beleidsmakers achter de schermen voor een heropleving van de bereidend apotheker. Het relaas van dit staaltje onderzoeksjournalistiek verschijnt vandaag op de betalende website van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.

In november 2017 meldden we u dat de Haagse apotheker Paul Lebbink Orkambi, een geoctrooieerd medicijn tegen taaislijmziekte, gaat namaken voor een fractie van de prijs waarover multinational Vertex maandenlang onderhandelde met de overheid.

Lebbink is niet de enige. Ook het Amsterdam Medisch Centrum AMC werkt aan een vergelijkbaar plan. Op 5 april 2018 maakte het ziekenhuis bekend zelf chenodeoxycholzuur (CDCA) te gaan maken, een middel voor de behandeling van patiënten met de zeldzame erfelijke stofwisselingsziekte cerebrotendineuze xanthomatose. CDCA werd daarvoor nooit officieel geregistreerd. Maar toen de Italiaanse fabrikant Leadiant het product registreerde als weesgeneesmiddel, vervijfvoudigde de jaarprijs naar meer dan 160.000 euro per patiënt. ‘Leadiant heeft geen regel overtreden door zo’n oud middel als weesgeneesmiddel te registreren en er een vermogen voor te vragen’, zegt Carla Hollak, hoogleraar erfelijke stofwisselingsziekten bij het AMC. Het Europees Geneesmiddelen Agentschap (EMA) gaat immers niet over vergoedingskwesties, dat is een zaak van de lidstaten. ‘Heel creatief eigenlijk, maar zorgverzekeraars wilden het voor deze prijs niet meer vergoeden. Dat inspireerde ons om net zo creatief te worden.’

Initiatiefnemers van de CDCA-productie waren, naast Hollak, ziekenhuisapotheker Marleen Kemper van het AMC, de stichting Pharmagister, het investeringsfonds CbusineZ, dat gelieerd is aan de zorgverzekeraar CZ, en zorgverzekeraar VGZ. De grondstof voor CDCA werd in China besteld. Daarmee kan CDCA ongeveer acht keer goedkoper in de ziekenhuisapotheek worden gemaakt met een zogenoemde ‘magistrale bereiding’.

Het fenomeen is nieuw. En het krijgt de steun van Bruno Bruins, minister voor Medische Zorg en Sport. Als prijsonderhandelingen met een fabrikant op niets uitlopen, wil hij ‘de grenzen kunnen opzoeken’ door bijvoorbeeld ‘apothekers geoctrooieerde geneesmiddelen te laten namaken’. Het NTvG deed daarom onderzoek naar wat het de ‘bereidingslobby’ is gaan noemen. Hoe lang loopt deze lobby al, hoe ver is ze gevorderd en welke mazen in de wet maken zelfbereiding eigenlijk mogelijk?

Devoorganger van Bruins, minister Edith Schippers, vroeg in 2016 al dat de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) zou uitzoeken hoe nieuwe geneesmiddelen weer ‘een maatschappelijk aanvaardbare prijs’ kunnen krijgen. In november 2017 lag er een rapport. Met grofweg de volgende conclusie: het belangrijkste probleem is dat kleinere innovatieve spelers zelden het geld hebben om een beloftevol geneesmiddel zelfstandig op de markt te krijgen, waardoor ze vroeg of laat worden opgeslokt door de kapitaalkrachtigste bedrijven. Bovendien is het bewijs voor werkzaamheid van innovatieve (wees)geneesmiddelen in de regel beperkt. Daarom moet het prijsniveau van nieuwe medicijnen naar een ‘scherp’ maar ‘reëel’ niveau worden gebracht, zo stelt de RVS. Alleen dan zullen grote bedrijven gedwongen worden om prijzen meer te laten afhangen van het kostenplaatje, ervan uitgaande dat zij hun winstmarges op peil willen houden.

De conclusie van de RVS is niet nieuw. Huub Schellekens, hoogleraar innovatie in de medische biotechnologie aan de Universiteit Utrecht, redeneerde vergelijkbaar toen hij in 2013 uit protest tegen de gang van zaken zijn taken voor het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen neerlegde. Het was Schellekens die een jaar later het startschot gaf voor de bereidingslobby: met een aantal studenten begon hij op kleine schaal alglucosidase alfa na te maken voor de behandeling van de ziekte van Pompe. Een apotheker kan deze stof honderd keer goedkoper maken dan de 400.000 tot 700.000 euro die fabrikant Genzyme jaarlijks per patiënt rekent.

Het idee van Schellekens wekte in 2014 de interesse van verzekeraar Zilveren Kruis. Interessant detail: de Nederlandse Geneesmiddelenwet staat toe dat een apotheker op recept van een arts zijn of haar eigen patiënten mag behandelen met een ‘magistraal’ bereid middel. Een handelsvergunning is in dat geval niet nodig. Om prijsconcurrentie af te dwingen bij innovatieve fabrikanten van specialistische medicijnen die niet hetzelfde maar wel vergelijkbaar zijn, probeerde de zorgverzekeraar met ziekenhuizen inkoopblokken te vormen. Pittig detail: het toenmalige Achmea, moederbedrijf van de verzekeraar, investeert ook in de farmaceutische industrie en riskeerde met de inkoopactie van zijn zorgverzekeringstak misschien wel dat het Nederlandse vestigingsklimaat voor geneesmiddelenontwikkelaars zou verslechteren. Maar Achmea gaf groen licht. De farmabedrijven begonnen zich ongerust te maken en probeerde ‘patiënten- en artsenverenigingen te mobiliseren’ om tegen Achmea in actie te komen. Zo startte Janssen Pharmaceutica, samen met een patiëntenvereniging, een kortgeding tegen de verzekeraar. En verloor.

Achmea haakte finaal af. Maar CbusineZ, een aan die andere zorgverzekeraar CZ gelieerde stichting nam de fakkel over. Later sloten CZ, Zilveren Kruis en Menzis zich aan bij een project om de zogeheten ‘BioNespresso’ te ontwikkelen, een apparaat waarmee elke apotheker ooit zijn eigen biological moet kunnen bereiden.

In de tussentijd moeten andere barrières worden weggenomen. Het is op dit moment riskant om geoctrooieerde middelen magistraal te bereiden, zo constateerde de RVS al, want fabrikanten kunnen bij de rechter claimen dat hun intellectuele eigendom wordt geschonden als een apotheker een nieuw middel namaakt. Daarom ligt er een wetsaanpassing van de Rijksoctrooiwet klaar, waarin magistraal bereidende apothekers expliciet uitgezonderd worden van de rechten van een octrooihouder. Die conceptwet moet alleen nog inhoudelijk worden behandeld door beide Kamers.

De bereidingslobby richt overigens niet op de geoctrooieerde kroonjuwelen van de industrie. Als een weesgeneesmiddel geregistreerd wordt, belooft het EMA immers 10 jaar lang geen ander gelijkwaardig product voor dezelfde weesziekte te registreren. Een ander doelwit zijn wel de fabrikanten die na het verlopen van het octrooi geen prijsverlaging doorvoeren.

Reactie APB: “In België doen we dat in overleg met minister en FAGG. Zie meerjarenkader.”

Marc van Impe

Bron: MediQuality

Chemotherapie bij borstkanker bij 70% onnodig

Duizenden borstkankerpatiënten hoeven na chirurgie geen chemotherapie, zo blijkt uit een studie die gisteren op ASCO werd voorgesteld. Het bespaart hen de bijwerkingen van de behandeling, zoals haaruitval, braken, onvruchtbaarheid en zelfs hartfalen. En bovendien bespaart Volksgezondheid zo 30.000€ per patiënt.

Uit de Tailorx trial, een 21-genen assay door professor Joseph Sparano van het Montefiore Medical Center in de Bronx, NY, kan ongeveer 70 procent van de patiënten die zijn gediagnosticeerd met de meest voorkomende van borstkanker zonder bijkomende chemotherapie. De onderzoekers brachten negen jaar lang bij 10.273 vrouwen met borstkanker (hormoonreceptor positief, HER-2 negatief) de activiteit van de genen in kaart, die wordt uitgedrukt in een score tussen 0 en 100. Uit eerdere studies is bekend dat een lage score (10 of lager) betekent dat vrouwen geen chemotherapie nodig hebben; bij een score van hoger dan 25 is dit juist wel het geval. De meeste vrouwen vallen echter in het interval 11 tot 25. De studie, onder leiding van het Montefiore Medical Center in New York, wees vrouwen met tussenscores ofwel chemotherapie plus hormoonbehandeling ofwel alleen hormoonbehandeling toe. Na ongeveer zeven jaar follow-up, waren de cijfers van ziekte – vrije overleving, kankeruitbreiding en algemene overleving bijna identiek. Alleen vrouwen jonger dan 50 jaar met scores tussen 16 en 25 bleken baat te hebben bij chemotherapie.

De trial van Sparano e.a. laat zien dat deze vrouwen, zeker als in de leeftijdsklasse van 50 tot 75 jaar vallen geen baat hebben bij deze behandeling. Voor vrouwen jonger dan 50 gaat dat op bij een score van 15 of lager. Er bestaat dus een grote “tussengroep” van patiënten gevonden voor wie chemotherapie na de operatie geen voordelen biedt en die veilig kan worden behandeld met uitsluitend hormoontherapie. Als de besluiten van de studie worden geïmplementeerd zal in de toekomst nog geen derde van de vrouwen met de meest voorkomende vorm van borstkanker nog chemotherapie krijgen, tegen nu de helft.

De vrouwen ondergaan de Oncotype DX test, die op de tumorbiopsie gebaseerd is, die tijdens chirurgie wordt genomen,en analyseert 21 genetische tellers in de kankercel. De monsters worden naar een laboratorium in Redwood (Californië) gestuurd en de resultaten worden binnen twee weken teruggestuurd naar oncologen. Het gevolg van onze ontdekking is groot, zei professor Joseph Sparano gisteren aan The New York Times: “De resultaten geven aan dat we ongeveer 70 procent van de patiënten die normaal gezien in aanmerking zouden komen voor chemotherapie, die behandeling kunnen besparen. De MammaPrint geeft enkel een zwart-witresultaat, de TAILORx geeft gradaties aan. Daardoor kun je een genuanceerdere inschatting maken over het al dan niet geven van chemotherapie”.

Maar dat wil niet zeggen dat het aantal chemotherapieën nu plots drastisch zal dalen. Daarvoor is er namelijk nog een groot knelpunt: de prijs van die moleculaire test. De kans op herval van één patiënt inschatten met de TAILORx, kost zo’n 4.000 $. De MammaPrint is ongeveer even duur, bijna 3.000 €.

De resultaten werden gisteren gepresenteerd op de jaarvergadering van de American Society of Clinical Oncology in Chicago en gelijktijdig gepubliceerd in het New England Journal of Medicine.

Professor Jacques De Grève, medisch oncoloog van het UZ Brussel, woonde de voorstelling van de studie bij in Chicago en is enthousiast over de resultaten. De test die zij gebruikt hebben, de TAILORx, is volgens hem namelijk bruikbaarder dan de MammaPrint die bij ons al beschikbaar is . Maar toch tekent hij enig voorbehoud aan. “Mochten de tests goedkoop zijn, dan was ik de grootste voorstander. Helaas zijn ze dat niet en dan moet je prioriteiten afwegen. Want stel dat zo’n moleculaire test straks terugbetaald wordt, dan gaat dat ettelijke miljoenen kosten. Ik vrees namelijk dat de test veel meer gebruikt zou worden dan strikt noodzakelijk is. Er is ook een goedkope pathologietest beschikbaar, die het hiaat voor een groot stuk kan opvangen.” Aldus De Grève in De Morgen.

Aangezien de sociale zekerheid in een krimpscenario zit, twijfelt De Grève of een terugbetaling wel zo aangewezen is. “Mijn collega’s zullen het niet graag horen, maar het is de realiteit. We zijn nu bijvoorbeeld heel blij met de terugbetaling van de immunotherapie, die willen we toch ook niet opgeven?”

De Grève hoopt dat het een oplossing kan zijn om de verschillende producenten van dergelijke tests tegen elkaar uit te spelen en een maximumaantal tests op te leggen. “Op die manier kan de prijs dan hopelijk wel gedrukt worden voor de patiënt.”

Minister De Block wil de resultaten van het onderzoek eerst bestuderen. Er moet eerst absolute zekerheid zijn over de betrouwbaarheid van de tests, klinkt het, alvorens er verdere maatregelen genomen kunnen worden.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1804710

Marc van Impe

Bron: MediQuality

 

De mythe over kankervlees is protestants bijgeloof

Over vlees worden elke dag nieuwe misverstanden gepubliceerd. Zo verscheen gisteren het bericht op de radar dat uit Spaans onderzoek zou blijken dat mensen die alleen kant-en-klare maaltijden eten waarin uiteraard vlees verwerkt werd, mogelijk een groter risico lopen op borstkanker. De wetenschappers “vonden” dat de vrouwen die een “ontstekingsdieet” volgden, dat deegwaren, rood en verwerkt vlees en volle zuivelproducten omvat, 39 % meer kans hebben om borstkanker te ontwikkelen.

En te pas en te onpas wordt daar het geruchtmakende IARC Meat Report uit 2015 bij gesleurd. Voedingswetenschappers zijn die situatie beu. Het is niet omdat beunhazen die te pas en te onpas in de media worden opgevoerd populaire nonsens vertellen dat de waarheid geweld mag aangedaan worden. De jongste campagne van Greenpeace is daar een schoolvoorbeeld van. Het gaat hem niet om de gezondheid van de burger maar om de financiële gezondheid van de NGO.

Laten we beginnen met de omgekeerde (Vlaamse) voedingsdriehoek, waar onverwerkt vlees helemaal onderaan, naast boter, wordt gecatalogeerd. Vleeswaren, dus alles wat verwerkt is, staan zelfs helemaal buiten de driehoek. Met daarbij de expliciete waarschuwing dat je er “zo weinig mogelijk” mag van eten. Die voedingsdriehoek heeft minder met wetenschap dan met sectair geloof te maken want het idee dat vlees zo niet gemeden dan wel vermeden moet worden, komt van Ellen White, voorgangster van het Kerkgenootschap der Zevende-dags Adventisten.

Deze 19de eeuwse sekte geloofde dat Jezus op 22 oktober 1844 terug zou komen op aarde. Quod non. Daarop kreeg mevrouw White een visioen waarin Jahweh haar vertelde dat hij zich ontzettend stoorde aan de eetgewoonten van haar tijdgenoten. Het liefst zag hij de spijswetten zoals die beschreven staan in Leviticus 11 (onder meer geen paarden- en varkensvlees, geen garnalen en geen ongeschubde vis) opnieuw ingevoerd. Mevrouw White wou de Here extra plezier doen en voegde rundsvlees, ham en worstjes aan het lijstje toe. Kosjer of halal eten, was maar half werk.

Voor de onderbouwing van de adventistische voedingstheorie wordt onder meer verwezen naar de 1 Korintiërs 6:19-20. Daarin wordt beschreven dat het lichaam een tempel is van de Heilige Geest, dat God eigenaar is van dit lichaam en dat mensen God met dit lichaam eer moeten bewijzen, en daarom moeten de adventisten deze tempel ook wat betreft voeding zo zuiver mogelijk houden en om zo “de Schepper verhogen”.

Maar een theorie werkt pas als ze een wetenschappelijke onderbouwing krijgt: daarom richtten de Adventisten universiteiten op zoals het Kettering Medical Institute en het Orlando Institute of Health die de propagandamachines geworden zijn van vegetariërs, flexitariërs en veganisten.

Om de haverklap wordt onze mailbox overstroomd met belangrijke studies die het nut van deze heilsdiëten onderstrepen en die graag geciteerd worden in de media. Dat nota bene de cornflakes, de minst aangeraden gefabriceerde voeding, uitgevonden werden door de zevendedagsadventist John Harvey Kellogg (1852-1943) niet zo goed passen in hun gerichtheid op gezonde voeding, wordt daarbij zuinigjes verzwegen. Kellogg was ook de uitvinder van de pindakaas. Er zijn ondertussen Adventistische universiteiten op alle continenten die bijna allemaal de Health Sciences in hun vaandel voeren.

Professor ir. Frédéric Leroy (VUB), ook voorzitter van de Belgian Association of Meat Sciences & Technology (BAMST), krijgt er een punthoofd van. De Greenpeace-campagne rond Maya de Bij, die sigaretten uitdeelt aan kinderen, wou er nog eens de aandacht op vestigen. Wie verwerkt vlees eet, krijgt geheid kanker, zegt Greepaece en verwijst daarbij naar de nodige wetenschappelijke data van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), die inderdaad lijkt te stellen dat verwerkt vlees behoort tot de zogenaamde groep 1: ‘kankerverwekkend voor mensen’.

Professor Stefaan De Smet (UGent) werkte mee aan een rapport van het International Agency for Research on Cancer (IARC), waar het WHO zich dan weer op baseert. “Greenpeace heeft de wetenschappelijke data daar misbruikt”, zegt De Smet. “De IARC heeft gesteld dat een hoog verbruik van vleeswaren een licht verhoogd risico op darmkanker inhoudt. Maar dan moet het al meerdere keren per dag op het menu staan. Ik vergelijk het graag met zonlicht. Overdreven blootstelling is zeker schadelijk, maar dat betekent niet dat je niet in de zon mag lopen. Integendeel. Je kunt dus niet zomaar stellen dat alle vleeswaren ongezond zijn.”

In hetzelfde rapport van het IARC (uit 2015 dat een meta-analyse is van 800 wetenschappelijke studies, probeerden de onderzoekers uit te vinden hoe sterk het verband is tussen rood vlees en dikkedarmkanker, maar dat bewijs bleef uit. Uit het rapport bleek vooral dat het eten van meer of minder rood vlees een relatief effect heeft op je kans om kanker te krijgen. Als iemand per dag 100 gram meer rood vlees eet, dan stijgt die kans met 17 procent. “Dat betekent dus niet dat je het niet meer mag eten”, zegt De Smet.

“Rood vlees heeft wel degelijk een plaats in ons dieet, maar je moet de voordelen afwegen tegenover het risico. Daarom zegt de WHO dat het prima is om tot 500 gram rood vlees te eten per week.” Ook het idee dat er een verband is tussen varkensvlees, cholesterol en hart- en vaatziekten blijkt niet te kloppen. Dit verband zag het licht in de jaren 50 en 60, op basis van onderzoek dat toen uitwees dat er een “hypothetisch” verband was tussen de drie.

Verzadigde vetzuren en cholesterol zouden gif zijn. Die hypothese is ondertussen meermaals ontkracht. Zegt professor De Smet: “De cholesterol die je via de voeding inneemt is verwaarloosbaar in vergelijking met wat je lichaam sowieso al aanmaakt.”

Marc van Impe

https://en.wikipedia.org/wiki/Seventh-day_Adventist_Church

http://www.bamst.be/publications/

Bron: MediQuality